Bisphosphonates et denosumab : ce que votre dentiste doit savoir
La consultation s’est bien passée. Il en est sorti avec une ordonnance, une date pour la première administration et une recommandation inattendue : « prendre rendez-vous chez le dentiste avant de commencer ».
Il semble déplacé, mais il y a une raison. Les bisphosphonates et le denosumab protègent les os et sont utilisés dans l’ostéoporose et dans le suivi de certains cancers, y compris celui du sein. Dans de rares cas, cependant, ils peuvent affecter la façon dont l’os des mâchoires cicatrise après une intervention dentaire.
Dans cet article sur les bisphosphonates et le dentiste, nous expliquons quelles informations doivent être fournies lors de la consultation et quels soins doivent être évalués avant les traitements dentaires.
Informez le dentiste des médicaments que vous prenez ou avez pris précédemment. L’évaluation doit prendre en considération le médicament, la raison de la prescription, la durée du traitement et les procédures dentaires envisagées.
En ce mois d’octobre, Rosa, nous répondons aux questions les plus fréquentes qui nous sont posées : quel est le risque, que faut-il faire avant, si l’on peut traiter des dents ou poser des implants et pourquoi il ne faut jamais arrêter le médicament par ses propres moyens.
Contenus abordés :
Que sont-ils et pourquoi le dentiste entre-t-il dans cette histoire?
L’ostéonécrose de la mâchoire est rare mais grave : une partie de l’os reste exposée dans la bouche et cicatrise difficilement. Le risque dépend de la dose, la fréquence et la durée. Dans l’ostéoporose, il est très faible : en général inférieur à 0,1 % avec les bisphosphonates et entre 0,04 % et 0,3 % avec le denosumab. Dans les programmes d’oncologie, il est plus élevé, environ 1% dans les études de grande taille, avec une grande variation.
La prise de ce médicament ne signifie pas que le cancer a atteint les os, et le schéma est toujours décidé par l’équipe médicale.
Ostéonécrose des mâchoires : qu’est-ce que c’est et quel est le risque
Passons à ce qui est le plus inquiétant : l’ostéonécrose des mâchoires. Il s’agit d’une lésion rare mais grave, dans laquelle une partie de l’os est exposée dans la bouche et cicatrise difficilement, parfois avec douleur, gonflement ou infection.
Le mot « rare » a des chiffres. Dans l’ostéoporose, les estimations sont très faibles : en général moins de 0,1% avec des bisphosphonates et entre 0,04% et 0,3% avec le denosumab. Dans les schémas utilisés en oncologie, le risque est plus élevé, environ 1% dans les études de grande taille, avec une grande variation entre les études. En pratique, la grande majorité des gens n’auront jamais ce problème, mais la prévention est plus importante lorsque les doses sont plus élevées.
Ces chiffres ne disent pas ce qui va vous arriver, et la santé de votre bouche influence également le risque. La bonne question n’est donc pas : « Cela va-t-il m’arriver ? » mais plutôt : « Que puis-je faire pour éviter que cela ne m’arrive ? »
Bisphosphonates et dentiste : soins avant de commencer le traitement
La réponse la plus consensuelle des directives internationales est simple : faire une évaluation dentaire avant de commencer, surtout lorsque le traitement est oncologique, avec un examen clinique et des radiographies. L’objectif est de commencer le traitement avec la bouche en ordre :
- identifier les problèmes qu’il convient de traiter avant de commencer, lorsque l’état de santé le permet ;
- Déterminer quelles dents peuvent être maintenues et lesquelles ne présentent pas un bon pronostic ;
- réduire la probabilité de devoir subir une intervention chirurgicale ou des extractions pendant le traitement ;
- Planifier, avec l’équipe médicale, le temps de guérison quand une opération est nécessaire.
Cela ne signifie pas retirer des dents par précaution. Il s’agit de ce qui a besoin d’un traitement et on n’extrait que ce qui n’a pas un bon pronostic. Et il y a une règle d’or : on ne reporte jamais un traitement oncologique de sa propre initiative pour régler d’abord les affaires dentaires. Les délais sont définis par les équipes qui suivent le cas, en liaison avec votre dentiste.
Si le traitement a déjà commencé, il n’est pas trop tard. Plus la bouche est évaluée tôt, mieux c’est, et l’entretien régulier avec des consultations de surveillance et une hygiène bucco-dentaire professionnelle continue à faire la différence.
Puis-je faire des extractions ou des implants?
Bisphosphonates et extraction dentaire : soins nécessaires
Puis-je continuer à aller chez le dentiste ? Oui, et vous devriez. Les consultations de surveillance et les nettoyages continuent d’être recommandés, et de nombreux traitements restaurateurs sont maintenus. Cesser de prendre soin de la bouche n’élimine pas le risque : il ne fait que le rendre plus difficile à gérer lorsqu’un problème survient.
Lorsque nous parlons de bisphosphonates et d’extraction dentaire, il est important de comprendre quels médicaments sont nécessaires, pour quelle raison et depuis combien de temps, pour évaluer les soins nécessaires dans votre cas. Lorsqu’il est nécessaire d’intervenir sur l’os, l’approche est plus conservatrice : chaque fois que possible, on essaie de sauver la dent (par exemple, avec un traitement endodontique ou en maintenant des racines non infectées). Mais une infection ou une urgence ne doit pas rester sans réponse par crainte. Il appartient au dentiste d’évaluer le risque et, si nécessaire, de se concerter avec l’équipe médicale ou de procéder à une chirurgie buccale.
La relation entre les bisphosphonates et les implants dentaires ne se résume pas à un « oui » ou un « non » : la décision dépend du médicament, de la raison du traitement et de l’évaluation clinique.
Et les implants ? La réponse dépend du traitement. Dans les traitements oncologiques à forte dose, les principales directives internationales déconseillent la mise en place d’implants pendant le déroulement, sauf évaluation individuelle par un spécialiste, en liaison avec l’oncologie. Dans l’ostéoporose, les implants ne sont pas contre-indiqués mais les données sont limitées : le plan est individualisé, avec des informations claires sur le risque d’ostéonécrose (faible) et celui de défaillance de l’implant, et avec un suivi régulier.
La fin d’une phase de traitement n’est pas une autorisation automatique : l’historique des médicaments continue à compter.
Denosumab et dentiste : puis-je arrêter le médicament?
C’est la question la plus naturelle, et la réponse est non, de sa propre initiative. Arrêter un médicament « par précaution » peut sembler prudent, mais les preuves en disent autrement.
Les bisphosphonates restent dans l’os pendant des années, et il n’y a aucune preuve qu’une pause avant un traitement dentaire réduit le risque d’ostéonécrose. Les orientations disponibles ne la recommandent pas systématiquement et le sujet est encore en discussion parmi les experts. Avec le denosumab, le problème est un autre : arrêter ou retarder le traitement de l’ostéoporose est associé à un risque accru de diverses fractures vertébrales, qui peuvent survenir dans les premiers mois.
Par conséquent, ne manquez pas une administration ni ne modifiez le médicament pour qu’il coïncide avec une consultation. Dans certains cas, le médecin prescripteur et le dentiste peuvent convenir du meilleur moment pour une procédure non urgente concernant la prochaine administration, mais c’est toujours une décision prise conjointement.
Qu’apporter à la consultation?
Répondre « qu’est-ce que vous prenez? » semble facile, jusqu’au moment où le traitement est une injection faite à l’hôpital, tous les six mois, qui n’est dans aucune boîte chez vous. C’est l’information la plus facile à oublier, et l’une des plus importantes.
Prenez, si vous le pouvez :
- le nom du médicament et la posologie;
- la fréquence et les dates des administrations;
- indication que ce médicament a déjà été administré par le passé, même si le traitement est terminé ou qu’il est prévu de commencer;
- la liste des autres médicaments et les questions que vous n’avez pas encore clarifiées.
La fin du traitement n’efface pas cette information : dans le cas des bisphosphonates, l’utilisation antérieure continue de compter dans l’évaluation des risques.
Quels signes ne doivent pas attendre la prochaine consultation?
- Une plaie qui ne cicatrise pas, un os visible dans la bouche, une douleur ou un gonflement persistant, de la pus, des dents qui tremblent sans explication ou un nouvel engourdissement doivent être signalés au dentiste et à l’équipe médicale. N’attendez pas la prochaine consultation de routine.
Ces signes ne confirment pas à eux seuls une ostéonécrose : ils doivent être évalués pour en comprendre la cause et décider du suivi. Plus tôt ils sont vus, plus simple est la réponse.
Au fond, le but n’est pas de choisir entre traiter les os et prendre soin des dents : il s’agit de planifier les deux ensemble. En ce Octobre Rose, la bouche mérite aussi une place dans le plan. Si vous commencez, que vous recevez ou avez déjà reçu des bisphosphonates ou du denosumab, partagez cette information avec votre consultation à la clinique Dr. Pedro Mota, à Vila Franca de Xira, et apportez les dossiers médicaux.
Este artigo tem finalidade informativa e não substitui uma avaliação clínica individual. Não suspenda nem altere a medicação sem indicação do médico que a prescreveu.
Fontes consultadas:
- SDCEP: Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw
- AAOMS: Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, atualização de 2022
- MASCC/ISOO/ASCO: Clinical Practice Guideline sobre osteonecrose dos maxilares relacionada com medicação (2019)
- American Dental Association: Oncology agents and MRONJ
- American Dental Association: Osteoporosis medications and MRONJ
- MHRA: Denosumab 60 mg (Prolia), risco de fraturas vertebrais múltiplas após suspender ou atrasar o tratamento
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